安琪職業(yè)培訓(xùn)告訴你如何提高護理文書書寫質(zhì)量

如何提高護理文書書寫質(zhì)量？

一、轉(zhuǎn)入護理記錄

01樣例1：

1-11 13:15

于十二時由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，余200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院后積極術(shù)前各項準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。

02樣例2：

1-11 14：00

病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

二、轉(zhuǎn)出護理記錄

內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時的一般情況（生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施（心電監(jiān)護、血氧監(jiān)護、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。

01樣例1

9-20 14:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護送前往。

02樣例2

1-11 13:30

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。

三、輸血護理記錄

記錄輸血前體溫，時間，陽性體征，血型，量，核對護士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時間應(yīng)予記錄。

01樣例：

患者血常規(guī)回報：RBC2.5Hb85，醫(yī)囑給予輸“o”型紅細胞200ml，輸血前測體溫36.8℃，由護士XX與XX核對無誤后于三時二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時輸血完畢，患者無特殊不適。

四、出院護理記錄

出院護理記錄書寫應(yīng)注明：出院時間，對于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進行的治療及護理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。

01樣例

患者XXX，男，XX歲，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項護理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達，氣血調(diào)和?；颊呒凹覍俦硎玖私?。

五、需要明確的問題

01

患者自述的記錄。

患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時，原則上要記患者的原話，并且加雙引號。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號。因為病人有很多的方言，口頭語或者俗話，很多時候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護理記錄患者自述時大多不加雙引號。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號。

02

病情的觀察和記錄

護士每天都要反復(fù)進行同一項護理操作，要對患者病情進行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護理項目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時進行了觀察與護理。如果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時記錄。例如，什么時間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護士在對病人病情進行觀察時，要觀察的內(nèi)容包括：

第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；

第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；

第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。

03

連續(xù)的護理記錄

護理記錄應(yīng)記錄患者病情的動態(tài)變化，例如患者入院時存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。

04

護理措施記錄

1、護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等

2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護理、治療措施

3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等

05

護理措施：

指已實施的護理措施。從病情觀察，健康教育，護理治療措施3方面考慮幫助患者機能恢復(fù)的措施：如促進腸蠕動幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會病人做深呼吸。

06

效果記錄

效果是指患者接受治療或護理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實際狀態(tài)。

07

健康教育記錄

對常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項目；對有不安全因素的患者進行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知”；特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況；特殊告知項目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關(guān)人員反映并記錄；

08

轉(zhuǎn)床的記錄

因為許多的醫(yī)療護理文書，都需要寫病人的床號，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護理記錄單楣欄的原床號用括號括上，然后在后面寫上新的床號，而不是將其勾掉。而且，護理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時間。若再更換護理記錄單時，括號部分就不用再填寫，直接寫新床號即可。

09

請假的記錄

病人請假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時間及當(dāng)時的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護理等情況應(yīng)記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。例如：護理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會誤認(rèn)為護士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護士的法律意識淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護士不同意，于XX時查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時返回。

010

轉(zhuǎn)護單的記錄

一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護理記錄單，并在特護單或一般護理記錄單上書寫。如：

1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護理記錄單轉(zhuǎn)至特護記錄單。（書寫在一般護理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護記錄單轉(zhuǎn)至一般護理記錄單。

3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。

011

醫(yī)囑的記錄

長期醫(yī)囑中寫有護理級別、護理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護理記錄單上應(yīng)記錄護理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如

1、醫(yī)生開出的級別護理：一級護理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。

2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來。

3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。

4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應(yīng)詳細記錄用藥情況。

5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項應(yīng)詳細記錄。

6、患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護士在每天書寫護理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。

012

突發(fā)事件的發(fā)生及處理經(jīng)過

如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細記錄，必要時患者或家屬簽字。

013

異常輔助結(jié)果告知并記錄

異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗陽性者告知患者或家屬，并記錄。

六、書寫護理記錄單存在的共性問題

01

記錄缺乏真實性：

目前護理工作任務(wù)繁重，有的護士責(zé)任心不強，加上記錄的意識也不強，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。

02

主觀臆斷：

護士對主觀與客觀的判斷混淆。對病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，為錯誤的記錄，護士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價值。如：正常、病情相對穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。

03囑托性語言較多。

如囑其每2小時翻身1次，加強口腔護理、保持床單整潔干燥、加強患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護士在護理，讓人覺得護士在給家屬下護囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護，對不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。

04解決方法未體現(xiàn)

如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時護理記錄相雷同。

05連續(xù)性差，無動態(tài)觀察記錄。

如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護理問題、采取的護理措施在下一個班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進一步采取措施未做連續(xù)交待。

06護理記錄與醫(yī)療記錄不一致

甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時處理，護士無法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時間寫為8AM、4PM等而護士又未認(rèn)真核對，及時糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間不一致，這與護士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時間、用藥時間、處理時間不一致。

07

護理動態(tài)過程總結(jié)性少

護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。

08

不能真正體現(xiàn)護理行為

護理記錄不能體現(xiàn)護理行為護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護士記錄，因為護士并未參與手術(shù)，而護士對手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。

09

護理記錄不全

部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照規(guī)定中頻次記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補記，不能表現(xiàn)出實事記錄。

010

護理記錄連續(xù)性差

我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護士缺編的現(xiàn)象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。

011

沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護

相同?？频淖o理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。

012

書寫不規(guī)范

字跡潦草，簡化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語法錯誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語，口語化表達，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。

七、護理文件書寫的原則

01

總體上要求

客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、連續(xù)、合法。內(nèi)容上要求：詳略得但當(dāng)、條理清晰、用詞恰當(dāng)。

02

客觀性

要求做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實，不要硬性找問題。不對病人情況進行主觀分析，記錄患者的客觀資料。

03

準(zhǔn)確性

要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，藥物的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要準(zhǔn)確無誤。

八、改進措施

01

加強法律知識學(xué)習(xí)

提高認(rèn)識，加強自我保護，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)機關(guān)法律，法規(guī)知識，樹立法律意識，使護士認(rèn)識到護理記錄單中的每一個字、每一句話、每一個符號都會成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護理人員對護理記錄單重要性的認(rèn)識，學(xué)會運用法律保護醫(yī)院和醫(yī)護人員自己。

02

提高觀察能力

護士長應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)護士如何觀察記錄督促護士勤巡視，不斷深入病房，通過觀察，詢問收集資料，加強護理記錄的內(nèi)涵。

03

護理觀察和具體的護理活動

以護理觀察和具體的護理活動為記錄重點，護理工作是否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在記錄上反映出的就是護理觀察是否及時準(zhǔn)確，護理措施具體落實的程度。因此，以護理觀察和具體的護理活動作為護理的重點不僅符合實事求是的工作原則，而且記錄也更為簡潔、完整、重點突出。

04

加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

不斷提高專科技術(shù)水平，根據(jù)專科特點規(guī)范護理記錄單?；颊卟煌o理重點、觀察重點以及重點不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護、因需施護。要密切觀察、勤于思考、詳實記錄。

05

醫(yī)護溝通，避免記錄不符

醫(yī)護記錄不符主要是因醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源和誤差而產(chǎn)生。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時，應(yīng)主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄沖突。

總之，護理記錄單的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，在醫(yī)患矛盾日益增長的形勢下，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者或家屬隨時會搶奪病歷，當(dāng)場封存病歷現(xiàn)象，護理記錄單是具有法律效力的。今天我們通過規(guī)范護理記錄書寫內(nèi)容，幫助護理人員明確書寫護理記錄的思路和線索，尋找完善護理記錄的方法，確保護理記錄符合客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整的標(biāo)準(zhǔn)要求，有利于全面提高護理質(zhì)量。

　　河南安琪職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校(安琪國際護士培訓(xùn)基地)，成立于2006年8月。是一所專注于國際護士培訓(xùn)的職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校，主要項目為國際護士證培訓(xùn)(ISPN、RN、CGFNS)、護士出國留學(xué)、護士高薪就業(yè)(美國、新加坡、加拿大等國以及國內(nèi)的外資醫(yī)院、大型三甲醫(yī)院的國際部、護理院校的專業(yè)課老師及不同培訓(xùn)機構(gòu)的培訓(xùn)老師等)。

　　河南安琪職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校(安琪國際護士培訓(xùn)基地)，是國際護士執(zhí)業(yè)水平(ISPN)考試協(xié)作組織成員單位，ISPN課程項目培訓(xùn)基地，且連續(xù)數(shù)年為全國ISPN考生提供考前沖刺培訓(xùn)，為P-ISPN師資培訓(xùn)班提供網(wǎng)絡(luò)課程培訓(xùn)。截止2016年11月，河南安琪已為全國80多所院校培訓(xùn)了150多名P-ISPN課程項目教師。